医療安全 | KAZZ-ASH

今日は夕方から、後輩君向けに勉強会予定だった。

テーマは、

医療安全について

この勉強会の前に、病院で開催される勉強会に参加した。

テーマは・・・
これまた『医療安全』！

同じ日に、医療安全の勉強会が続くなんていうのは、もちろん狙ったわけではない。
けれども、この偶然・・・なんて医療安全な日なんだろう！

医療安全推進委員が院内で発行するニュースを借りてきて、そのダイジェストを行った。

このニュースには『課長のチョットいい話』というコーナーが設けられている。
そこに載せられている、ミニ知識を特集したのだ。

後輩君達に対して、言いたかったことは、知識的なことと、医療事故に対する心構え。

事故は必ず起こるということ
事故のモデル
事故分析のモデル

ハインリッヒの法則
SBAR（エスバー）
スノーボールモデル/スイスチーズモデル
m-SHELL（エムシェル）/P-mSHELL

・・・

↑
こういった言葉は医療従事者として、当然に知っておいて欲しい。
具に理学療法どうこうという話ではないのだけれど、根本にこう言うことを医療従事者として知っておく必要があると思う。

何か、コト（事件・事故）が起こると、『なんでこんなことが起こるんだ！』とか『考えられない！』と言う人がいるが、これは間違いだ。
事故に関しては『それでも起こる』と考えた方が良い。

『まさかっ』と思うことほど、その背景を探る必要があるのだ。

医療事故はゲリラ戦と言われている。
どんなに注意深くしていても、思わぬところからコトが起こる。

そして、何か、コト（事件・事故）が起こると、すぐに、責任をその事故に直接的に関連した個人を責める人がいる。
これも間違いだ。
『m-SHELL（エムシェル）』あるいは『P-mSHELL』
で考えれば良い。
なぜ、その事故が起こったかを多角的に見ることができる。
そして、多角的な対策をとることができる。
その個人が事故に至った過程を見てみると、病院のシステムや環境の問題が浮かび上がることもある。
けっして、個人が未熟だからという原因分析で済ませてはならない。

「その人」や「その他の人」は事故原因を構成する一要因だ。
つまり、自分のせいにしすぎるのも問題だし、他人のせいにしすぎるのも問題だ。

もう一つ

現在インシデントレポートを各部署で作成している。
ヒヤリ・ハットレポートとも言われたりする。

これは、事故（インシデント／アクシデント）が起こったときや、起こりそうな時に、レポートするものだ。

これは、提出するだけではなくて、その後に委員会などを通して関連部所にフィードバックされるべきものだ。

『こう言うことがあったから、気をつけよう。』ということを個人の体験から、関連したスタッフに知識共有することができる。

・・・が
現在のところ、これは失敗例として、『始末書』的に扱われてしまうことがある。
あくまも『知識共有』なのだという意識が必要になるともう。

『こんなことがあったからみんな気をつけようね』と、そういうレポートなのだ。

いまのところ、このフィードバックが上手く行われていないような気がしている。

徒然に話をしたが、僕自身も良い復習になった。

医療事故やその対策を学ぶと、理学療法アプローチも多角的に見ることができるようになると、そう感じている。

なぜか？なぜか？
と素直な目で事実を見て探っていく必要は、自分たちの専門においてでも、人生においてでも重要なことだと思う。