医療業界の常識は社会の非常識 | 保険診療における指導・監査

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保険診療における指導・監査

というのが行われる。

病院は医療サービスを提供して報酬を得ている。

 

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監査は

  • その病院が提供しているサービスが、基準に合ったものか。
  • 診療報酬を得るのに、基準をクリアした状態であるか。

そういうのをチェックする機構だ。

監査される病院側は
もちろん、基準をクリアしているはずだ。

クリアしていなければ、今まで患者さんや保険から病院に支払われたお金は返還しなければならない。

だって、基準をクリアしていないものを売りつけたのだから。
当然だよね。

たとえば
欲しい商品をお金を出して手に入れたとして

その商品に不具合があった場合

もちろん返品するだろう
クレームを入れるだろう

当然ではないか

そして、その監査が厳しいのは当然だと思う。

それは、患者さん個人が支払うお金
そして
保険というシステムを通して、国民が支払っているお金が使われているからだ。

この監査について、多くの医療関係者は嫌悪感を抱いていたりする。

自分たちがチェックされるという後ろめたさ・・・
監査されて、返還を求められる恐怖感・・・

でもね
そんな恐怖感や後ろめたさを感じる必要はないだろうと思う。

ルールに従ってやることをやっていればいいのだから。

そして、

この監査で査定されて、返還を求められることが
こう表現されることが多い

  • 持って行かれた
  • 取られた

自分たちが一生懸命に働いてえた報酬を、

  • 持っていかれた
  • 取られた

ということだ。

しかし、よく考えてみるまでもなくこれは逆である。

そもそもルールに適さないものを売りつけていたのだから

  • 持っていった
  • 取った

のは自分たちだろう。

違う?

また
基準をクリアしているのは当然であるけども、その基準をギリギリでクリアなんてサービスは良いものとは言えないと思う。
もっといえば、

クリア・・・
いや、グレー・・・
いや、ほんとはマズいかも

なんてサービスは
とても魅力あるものとは言えないだろうや

この商品、ギリギリ安全基準をクリアしています。
いや、基準をクリアしたように見せかける努力をしています!

なんて商品を買う?

買わないでしょ

なので、基準クリアは当然で、さらに良質な新しい基準を作り上げるような、そんなサービスを提供していく必要があるのでは?

でも、医療・病院においてはこういった努力がなされていないことが多い。

なので、監査で指摘され返還指示がなされた時に

  • 持っていかれた
  • 取られた

なんて思考になるのだ。

確かに
目一杯にサービスを提供していて、ルールにも合致しているものについて、監査側が重箱の隅をつつくような形で査定をしたのであれば、それは「やりすぎだろ!」と声を荒げてもいいと思う。

でも、普段からこそこそとグレーゾーンを認識していながらサービスを提供していたのであれば

それは言えないだろ?

医療サービス提供者側は、もっと利用者の立場に立ってサービスを提供して行かなければならないと思う。

 

 

・・・という気持ちで
こんど来られる監査に怯えています。

参考

kazz-blog「診療報酬の返還指示がっ!」(2019年1月25日)

 

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