今日は
第４回 松江圏域地域リハ勉強会
に参加！
今日は朝から晩まで、病院の引っ越しでバタバタして、それからの勉強会参加となった。
会場はウチの病院との強力な連携体制をとっている病院。
内容は
脳卒中地域連携パスの概要紹介
そして、実際の事例を通して回復期から在宅の連携を紹介。
といったプレゼンテーションがなされてた後、指名されて、急性期の立場として意見・感想を求められた。
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今日は、回復期～在宅の連携が主題であったようなので、急性期の立場の僕があんまり出しゃばることはしないようにしようとも思ったのだけど・・・
ゴメン、やはり無理！
ヾ(≧∇≦*)ゝテヘ
てなわけで、ちょっとばかし（？）話をさせてもらった。
今日の僕はほっておけば２時間くらい話しそうだった（笑）
話したいことが山ほどあるのだ・・・
ぎゅっと凝縮して喋った（つもり）
・「地域連携パス（という書類）は本当に必要か？」「地域連携パスでないとダメか？」という逆説的視点に立っての問題提起。そして、松江圏域での地域連携の在り方は、香川や熊本のものを踏襲するというやり方ではないと主張。
・いまは何よりも情報のフィードバックが必要という話。
・「連携」というと、急性期→回復期→維持期→在宅・・・という流れがあるが、「急性期」の前には「救急」というものがあって、急性期は回復期とのみならず、救急との連携も大切にする必要がある。急性期が連携を密にすべき「救急」の舞台は、「在宅」や「維持期」であるということ。
こういったことを喋らせてもらったのだけど、このような機会を（突然にせよ）設けていただいたことに深く感謝。
そういえば、依然にもこんなことがあったな・・・
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さて、主催者も僕の意見を十二分にくんでくれて、この後のグループディスカッションにつなげてくれた。
そして、どのグループも「情報のフィードバック」ということに言及してくれたことが嬉しかった。
患者さんが急性期病院から転院されて、その後どうなったか？
急性期のセラピストとしては、それを知りたい。
そして、反省が必要なのだ。
■他にもやるべきことがあったのではないか？
■アプローチの方向性はあれで正しかったのだろうか？
そういった反省がなければ、次から次と同じ失敗を繰り返してしまうかも知れない。
失敗をしないため、あるいは、今よりより良い結果を生み出すためにも、情報のフィードバック（＝その後の患者さん情報）が必要だと思う。
今月の「臨床看護」という雑誌の中で、西本愛（香川労災病院脳外科病棟師長）さんは、「地域の医療機関のもつ力を知る（地域連携パスの返書の効果）」と題して、後方病院からフィードバック（返書）をもらい受けた急性期病院のスタッフの状況をこう綴られている。
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『急性期病院では寝たきりであった患者がリハビリテーションを重ね、歩行できるようになり自宅に帰ることができたというような時には「ええ、あの患者さんが・・・。すごいね」と声を出して喜んでいる。救急患者を受け入れ、送り出すことしかしていないのではないかと悩み、燃え尽きてしまいそうなスタッフも、患者の回復状況を知ることで自分たちが行ったケアがつながっていることを実感している。このように急性期しか知らない医療者にとっては、患者が在宅復帰・社会復帰できる可能性を持っていること、それまでに整えなければならないこと、地域の持つ力を学ぶ機会にもなり、自信を持って送り出せるようになる。』
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まさにその通りだと思う。
急性期のスタッフは、患者さんのその後が心配だし、気になるし、またそれが励みになったりする。
また、この雑誌において同じく香川労災病院の平井有美師長は「連携を円滑にするためには各病期における自施設の役割を知ること」としてこうまとめておられる。
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■救 急：救急隊との連携を含めた的確な判断と救急患者の速やかな受け入れ態勢の構築
■急性期：迅速で専門的な治療、栄養管理、廃用症候群や合併症の予防、セルフケアの早期自立を重視したリハビリテーション
■回復期：急性期からの患者を速やかに受け入れ、急性期治療後の遺された障害に対して集中的にリハビリテーションを行い、充分にADLを回復させスムーズに自宅へ復帰させること
■維持期：施設や自宅での生活を維持、向上させること
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この理解が松江地区にそのまま当てはまるかは、さておき、概要としては充分だと思う。
自施設の役割を知り、連携相手の役割を充分に知ってこその連携だと思う。
また、「医療連携を円滑にするためのポイント」として、こう挙げておられる。
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地域における自施設の役割を知ること
地域の医療機関の機能について知ること
受け皿となる医療とのface to faceの関係作り
地域、連携機関内での診療の標準化、退院・転院基準の共有化
地域、関係機関での患者情報の共有化
患者家族を中心としたチームアプローチ
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↑これ、すべて、重要な課題である。
文字の一つ一つが胸に響く。
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個人的に地域連携についていろいろ考えながらの参加で、今日の勉強会は非常に有意義だった。
考えることが次から次とわいてきて、なかなかまとまらないが、そんなところだ（笑）。
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地域連携パス
私のところは全床回復期病床だけど、地域連携パスは既に複数の急性期病院との、それぞれの書式が存在します。
それでなくとも沢山の書類を抱えているので、皆ついありきたりの記述をして前方に返してる感はありますね。
でも、急性期のナースがそんな思いを抱いてくれるなら、また気持ちも変わると思います。
今日、その雑誌買って来て読んでみるわ。
ところで急性期のセラの皆さんは、私たちの返書をどう受け止めているのか？
毎月地域のパス会議をしても反応はわかりません。
私たちも、相手の心に響く書面作りを目指さなければと思うんだけど…。（常に迅速に入院を受け入れる…。これがどれだけ難しいことか。）
しかし残念ながら
「わあ、そんなに良くなったんだ！！」と喜んだとしても、その内容から「急性期で何がなされるべきであったか」というフィードバックはなかなかかからないというのが悲しい現実。そして今日も悲しい廃用症候群が回復期にやってくる・・・
re:地域連携パス
>女医Mさん
こんにちは
急性期ごとに書類があっては、ややこしいですね。
あるいは、点（診療報酬）を取ることだけに専念しているんでしょうか？
実は、ウチの病院でも、返書が帰ってきているかどうなのか分からない状態なのです。
医療社会事業部に何度も問い合わせているのですが、返書が来た時点で連絡戴くのは困難だとのことです。
何が困難なのか理解できませんが・・・
とにかく、セラピスト側が定期的に、「○○さん退院されて返書が来ていますか？」と問い合わさなければならない状態です。
そして、大腿骨頚部骨折の地域連携パスと、脳卒中の地域連携パスと担当が違い、その担当者同士でさえ意思疎通がはかれていない様子です。
地域どころか、院内の連携も吐かれていないのです（苦）・・・
返書をどう受け止めているか？
もらって嫌な手紙はありません。
熱のある手紙ならなおさら嬉しいですね。
返書のタイミングも話題に上ることがあります。
『自宅退院時』だけではなくて、『一ヶ月後の状況』とか、急性期セラピストの胸にしっかりと患者さんの状況が残っている時がより良いのかもしれません。
やはり、反応は会議ではなくて、飲み会とか食事会とか気楽な場が必要かもしれませんね。
少人数の・・・座談会みたいな（笑）。
結局は、個と個のつながりが必要だと思いますので、大人数がいっぺんに集まるだけではなくて、じっくりと性格まで分かるような話し合いが必要だと思います。
>常に迅速に入院を受け入れる。
どこでも出来るわけじゃないでしょうね。
むしろ、そんなところ難しいか・・・
一人一人の積み重ね、一症例一症例のトライが必要でしょうね。
毎日たいへんだと思いますが、頑張りましょう！
てか、頑張ります（笑）！
re:しかし残念ながら
>某Drさん
こんにちは
やれどもやれども・・・
ということはあるでしょうね。残念ながら。
でも、中には気がついているセラピストや看護師さんがいるもんです。
・・・と思ってください（笑）。
システムを変えることも必要だと思いますし、このシステムの中で、どこまで挑戦できるかと突き進むことも必要かと思います。
現状を見渡すと、まだ、システムの生にするのではなくて、やれること、やらなければならないことが山ほどあるように思えます。
「急性期で何がなされるべきであったか」
これには、急性期スタッフの想像力だけでは限界があります。
そして、やってもおなじ、やらなくても同じみたいな臨床ではさっぱり前に進みません。
もっとモチベーションを挙げるような状況をセッティングする必要があると思います。
「今日も悲しい廃用症候群が回復期にやってきた。」と返書されては如何でしょうか（爆）？
反感買うだけかな・・・(^_^;)？