KAZZ-ASH

今日は島根県立中央病院で開かれた研修会に参加。

■平成２１年度医療安全推進研修会
主催：島根県、島根県看護協会
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【講演】「医療機関における医療安全管理」
橋本廸生氏 横浜市立大学附属病院 教授(医療安全管理学)
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【パネルディスカッション】「医療安全推進への取組~実践事例から~」
>コーディネーター
舟木裕子氏（松江市立病院・リスクマネージャー）

>パネリスト
山森祐治 氏（島根県立中央病院 救命救急科部長）
~救命救急における医療安全管理

土江加寿子氏（松江赤十字病院・リスクマネージャー）
~医療安全全国共同行動の取り組み・危険手技の安全な実施

藤川ひづる氏（益田地域医療センター医師会病院・臨床工学技士）
~医療安全全国共同行動の取り組み・医療機器の安全管理
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よい天気に恵まれてほんとに出雲というところは良いところだった。

皮肉にも、島根県の隠岐病院での医療事故が新聞で大々的に報道された日となった。

患者さんに接続されている筈の人工呼吸器にテストバッグが接続されており、患者さんは換気障害を起こし亡くなられたようだ。

亡くなられたご本人様のご冥福を祈るとともに、ご家族と最前でケアや治療にあたっておられたスタッフ方々は大変な思いをされているだろうことに、僅かながらの労いの言葉をかけたい。

山陰中央新報の記事を読む限り、謎の残る状態。
これから様々な調査がなされると思う。

より良い医療の提供のために、僕達もたゆまぬ努力をしていきたいと思う。

さて、
そんな中の講演はといえば、今こうしている間にも起こりうる事故がどのようにして起こっていくのかを説明していただいた。
そして、対策として、どのような考え方や方法があるのかを提示していただいた。

講演中にNHKの「クローズアップ現代」を紹介されたのだが、非常に胸のつまる思いだった。

平成１１年１月１１日に起こった横浜市立病院での患者取り違え事故。
肺を手術する患者さん、心臓を手術する患者さん、それぞれが取り違えられて手術が行われた事例だ。

この事故をキッカケに、日本では医療事故に対する意識が高まったとのこと。

クローズアップ現代は事故直後の２月４日に詳細にまとめた放送を放映したらしい。

医療従事者は、つねに事故の可能性に晒されながら仕事をしなければならない。
いつ起こるかも分からない、しかし準備しないわけにはいかない。
それはゲリラ戦に例えられることもある。

患者さんの回復を願うとともに、同時にその逆の現象を引き起こしてしまわないよう気を配っていくことが必要になる。

後から分析したら「こんなことで・・・」と思うことも、その場では見過ごされることがある。

我々は学ばなければならない。

そして、危険に対する感受性、想像力を膨らまさなければならないと思う。

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